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胸 痹南京中医药大学第一临床医学院中医内科学教研室严 冬目的要求了解胸痹的一般概念和特征。熟悉胸痹的病因。掌握胸痹的病机。掌握胸痹的诊断要点,病证鉴别。掌握胸痹辨证和治疗原则。掌握胸痹分型论治。熟悉胸痹的轻重、顺逆证候的辨别及治疗。南京中医药大学《中医内科学》—胸痹[概说]概念释义:“胸在缺盆下腹之上,有骨之处也” 《医宗金鉴》 “痹者,闭也”(尤在泾) 指流动之气血, 阳气闭塞不运。 属病机病名类。 南京中医药大学《中医内科学》—胸痹概念胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气,喘息不得卧为主症的一种疾病。 1部位:胸部,即颈项以下,腹部(膈肌)以上。 2症状:窒闷、疼痛、呼吸困难。 3程度:有轻、中、重之分 轻——仅感胸闷气憋,呼吸欠畅; 中——胸部满闷而痛; 重——心痛彻背,背痛彻心。南京中医药大学《中医内科学》—胸痹沿 革 (一)《内经》已有记载《灵枢·五邪》“邪在心,则病心痛”。《素问·藏气法时论》“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛”。《素问·标本病传论》有“心病先心痛”之谓。《素问·缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称,《灵枢·厥论》:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。” 南京中医药大学《中医内科学》—胸痹南京中医药大学《中医内科学》—胸痹沿 革(二)《金匮要略》正式提出胸痹的名称、病因病机、治法和方药。病因病机:“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,认为乃本虚标实之证。主要治疗法则:取温通散寒,宣痹化湿。主要方剂:瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂。南京中医药大学《中医内科学》—胸痹沿 革(三)宋金元时代有关胸痹的治疗方法已十分丰富。《圣济总录·胸痹门》“胸痹者,胸痹痛之类也,……胸脊两乳间刺痛,甚则引背胛,或彻背膂”的症状记载。《太平圣惠方》将心痛,胸痹并列。在“治卒心痛诸方”、“治久心痛诸方”、“治胸痹诸方”等篇中,收集治疗本证的方剂甚丰。《世医得效方》提出苏合香丸 “治暴卒心痛”。南京中医药大学《中医内科学》—胸痹沿 革(四)明清时期对胸痹认识进一步提高。《玉机微义》中揭示胸痹病证不仅有实证,亦有虚证,对心痛与胃脘痛有了明确的鉴别。《证治准绳》说明心痛与胃脘痛既有区别,又有联系。(五)后世医家总结了前人的经验,提出了活血化瘀的治疗方法。《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛;《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛;《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛等。南京中医药大学《中医内科学》—胸痹讨论范围主要见于冠心病,但心包炎、二尖瓣脱垂综合征、慢性胃炎、食管炎、慢支、肺气肿、心肌病以及某些神经官能症具有胸痹表现者,均可参照本篇内容进行辨证施治。97年《国标》明确胸痹(心痛)限指冠心病南京中医药大学《中医内科学》—胸痹南京中医药大学《中医内科学》—胸痹[病因病机]胸为清阳所聚(“上焦如雾”)胸乃心肺所居病 因寒邪内侵 饮食失调 情志失节 劳倦内伤 年迈体虚 南京中医药大学《中医内科学》—胸痹寒邪内侵寒主收引,凝滞素体阳虚,胸阳不振 寒凝气滞,阻遏胸阳阴寒之邪乘袭南京中医药大学《中医内科学》—胸痹饮食不当 南京中医药大学《中医内科学》—胸痹情志失调情志失调 无论气滞或痰阻,均可使血行失畅,脉络不利,而致气血瘀滞,或痰瘀交阻,胸阳不运,心脉痹阻,不通则痛,而发胸痹。 情志失调也是胸痹常见的诱发因素。南京中医药大学《中医内科学》—胸痹劳倦内伤南京中医药大学《中医内科学》—胸痹年迈体虚 心火炽盛—下灼肾水—耗伤肾阴南京中医药大学《中医内科学》—胸痹2、病机(一)病理基础是胸阳不振阴阳虚弱 阴寒痰浊 胸阳不振 内聚 气血失调 血瘀气滞 胸痹发作 或加重 诱因南京中医药大学《中医内科学》—胸痹病机(二)主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、脾、肾三脏。心病——不能推动血脉,血行瘀滞肝病——疏泄失职,肝气郁结,气血凝滞脾虚——失其健运,聚生痰湿,气血乏源 肾虚——藏精失常,肾阴亏损,肾阳虚衰南京中医药大学《中医内科学》—胸痹(三)病理因素为阴寒、痰浊、气滞、血瘀相互为患 阴寒胸阳不振痰浊瘀血气滞南京中医药大学《中医内科学》—胸痹南京中医药大学《中医内科学》—胸痹南京中医药大学《中医内科学》—胸痹(四)病理性质总属本虚标实 本虚——脏气功能不强,胸阳不振 标实——阴寒、痰浊、气滞、瘀血 1多偏于标实(不通则痛) 2病久或年老体虚者可见虚证 秦伯末《谦斋医学讲稿》:“痹者闭也,所说胸痹…,《金匮》用通阳法而不用扶阳法,用散寒、理气、化痰而不用补药……。”…南京中医药大学《中医内科学》—胸痹(五)胸痹久发可致真心痛危候正气愈虚:阳气虚衰欲脱 邪气愈盛:痰瘀阴寒闭塞心脉反复发作 真心痛 真心痛——胸痹之重症。症见心胸剧痛,汗出肢冷,面白唇紫,脉沉细或结代,甚则气