大黄能攻胃阳有余,芍药能补胃阴不足,即大黄攻实,芍药补虚,这是二者的根本区别。有学者称芍药是“小大黄”,这种说法,混淆了大黄攻实和芍药补虚的根本特性。《伤寒论》28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”28条去桂,是因为胃阳不强,所以心下满、小便不利。胃阳强者法当小便自利。心下微痛是心下阴气不足,假如是心下阳气不足,则心下之水必然下入腹中,变为腹满时痛并下利的太阴证。如279条:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”279条原本为太阳病证,医反下之,损伤腹中阴气,导致阴气虚,所以腹满时痛。假如是损伤腹中阳气,腹满时痛为阳气虚者必下利。大实痛者,则为阴气虚导致腹中瘀热,故加大黄利之,即桂枝加芍药汤再加大黄,是针对腹中瘀热。如鳖甲煎丸方之大黄芍药并用,就是针对血虚瘀热;大黄蟅虫丸方之大黄芍药并用,也是针对血虚瘀热;大柴胡汤方之芍药大黄并用,也是针对血虚瘀热;麻子仁丸方之芍药大黄并用,也是针对血虚瘀热。假如不是血虚瘀热,则芍药不与大黄并用。经方凡芍药大黄并用者,皆为血虚成瘀。《本经》曰:“芍药,主治邪气腹痛,除血痹,破坚积。”破坚积,是破除血痹之坚积疼痛。血痹,是血虚痹痛,如《金匮要略》曰:“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤方,就是用于血虚痹痛。芍药能破坚积,是用于血虚者其血不能正常运行而导致的坚积,并不是血实坚积。如三承气汤证就是血实坚积,皆不得用芍药。假如芍药是“小大黄”,那么桂枝加大黄汤方之加大黄,就是多余了,多服几次桂枝加芍药汤不就得了?如桂枝汤病证之不瘥者,更服,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若不瘥,乃服至2、三剂。有学者说芍药能导致腹泻,所以芍药也能攻下。此为悖论。芍药能导致腹泻,那是用给了脾胃气虚者。脾胃气实者,大黄芒硝用二两,也不会腹泻,所以承气汤方证大黄都是四两。而脾胃气虚者,喝水也能导致腹泻,不能据此就说,水也能攻下。芍药益阴行血。经方凡用芍药者,都是阴气不足。如165条:“伤寒发热、汗出不解,心中痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”大柴胡汤证之呕吐而下利,亏损了阴血,故与芍药补阴以 行血。34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”此条利遂不止,也是下虚,为什么不用芍药?是因为“喘”。此喘为胸腔实热喘满,故不宜加芍药补虚。如36条:“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”麻黄汤证之喘满,就是胸上实满而喘,所以不用芍药。而18条:“喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。”喘家为久病喘者,久病为虚,新病为实,所以喘家新病桂枝汤证,加厚朴杏子去其新病之实,留用芍药益其久病之虚。21条:“太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。”此条脉促胸满者为胸上实,所以去芍药。32条:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”此条无汗为表实,与麻黄三两攻实;自下利为里虚,与芍药二两补虚。31条:“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”此条项背强几几,是表部郁滞较重。表郁重而无汗者,法当头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛。此证没有一身尽疼,应为表热有点伤阴,邪热有点入内,因而表部正邪分争之力不是很强,故而只有项背强几几,而没有一身疼痛。如《金匮要略》痉病葛根汤证脉沉,就是表热伤阴,邪热入内故脉沉。172条:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。”此条自下利者为下虚,故与芍药二两补虚。15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。”太阳病,下之后,其气上冲者,是胃气尚有上冲抗御外邪之力。气上冲抗御外邪,外邪还不得解,这是上冲之力还不够,所以可与桂枝汤促进气上冲,从而解除外邪。桂枝并不是降冲气,而是升冲气。外邪得解,则冲气自止。若不上冲者,是其胃气弱,无上冲之力,所以不得与桂枝再损其胃气。如《金匮要略》曰:“冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。”冲气即低,而反更咳,胸满者,是虚寒胸满,故去桂,以免更损其阳。《金匮要略》曰:“产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。”此条产后下利,应为产后崩漏下血,崩漏严重故虚极。白头翁加甘草阿胶汤,为什么不加芍药呢?因为芍药有行血散瘀作用,崩漏下血虚极者,宜用阿胶止血养血,不宜用芍药行血养血,以免崩漏虚极者崩漏不止。《金匮要略》曰:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月,衃也。所以血不止者,其不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”此条癥病下血不止,是瘀血为癥所导致的,衃即瘀血,所以用芍药养血散瘀,癥解则下血自止。《金匮要略》曰:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。”胁下为肝脾之处,肝脾为藏血之官。胁下偏痛,必有血瘀,其脉紧弦则为寒瘀,紧弦为阳虚而寒,故大黄附子汤是攻阳虚寒瘀。与之相反,大黄芍药汤是攻阴虚热瘀。两者对比,则更明晰芍药并非“小大黄”。假如芍药是小大黄,那么“胁下偏痛,发热,其脉紧弦”者,岂不是可与芍药附子汤?而芍药附子汤却不是攻下(破坚积),而是扶虚。如68条:“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”
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