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知识储备

[原文]

太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身晦动,振振欲擗地者,真武汤主之。(84)

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)

[组成与用法]

茯苓三两,芍药三两,白术二两,生姜三两(切),附子一枚(炮,去皮,破八片)

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两;若小便利者去茯苓;若下利者,去芍药加干姜二两,若呕者,去附子加生姜半斤。

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方证

真武汤,载于《伤寒论 》的太阳、少阴两篇,最早称为玄武汤。现代药理作用有强心、促进血液循环、利尿、健胃、镇痛等,因此,临床应用颇广,故又有少阴的葛根汤之称。本方辨证要点有

(1)自觉症状有四肢与腰部怕冷,极易疲劳、倦息、下利,伴有动悸和眩晕,或腹痛。

(2)他觉症状有腹部膨满,但按之柔软,或腹部有振水音,手足发凉,或浮肿,脉沉微。

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疾病谱

1内科病

用于流行性感冒时,主要为老人或阳虚之体的流感,以少阴病的形式发病,表现为体温虽高,但无热感、恶寒,伴面色苍白、手足厥冷、下利。

肠伤寒以少阴病的发病形式,表现为内虽有体温高,但无热感,恶寒,伴倦怠、面色苍白、手足厥冷、腹痛下利者,宜投真武汤。

老人或虚弱人的痢疾,出现手足厥冷、大小便失禁、有虚脱感、脉沉弱者,宜投真武汤。

用于传染性肝炎时,以阴证作为投药指征。王挚峰用中药治疗传染性肝炎,据患者黄疸的颜色、寒热、小便等,将本病分为阳黄、阴黄、平黄三类,其中阴黄以真武汤为主,对症加昧治之。这类病人多为平素体质较虚,或久病而致元阳亏损,本身抗病能力薄弱,所谓邪盛正虚者,故宜温肾健脾利水。

用于肺炎时,主要为老人、虚弱者、虚弱儿的肺炎,其体温不升,或体温虽高,但无热感、恶寒,脉沉弱,虽有时便秘,切不可用承气汤,宜投真武汤。

湿性胸膜炎,具有大量的胸腔积液,但体温不升,有恶寒、呼吸困难、食欲不振、倦息、下利、脉沉埚者,宜投本方。用于低血压和高血压病时,以眩晕、疲倦、有下利倾向、四肢及腰部怕冷,作为投药指征。

用于心力衰竭时,以全身浮肿、四肢末梢发凉、恶寒,作为投药指征。用于肠结核时,以无结核中毒症状,仅有下利、腹胀、腹疼痛、恶寒、四肢发凉,作为投药指征。

慢性肠炎者,每日下利2~4次,呈水样或泥状便,常混有粘液或血,伴腹软无力、手足厥冷、面色苍白、脉沉者,宜投真武汤。

用于胃下垂和胃弛缓症时,以眩晕、胃有振水音、腹软无力、手足发凉,作为投药指征。用于慢性肾炎时,以四肢和腰部怕冷、下利、浮肿,作为投药指征。

用于尿毒症时,以全身水肿、恶寒、纳呆,作为投药指征,若有恶心、呕吐,宜加黄连、半夏。用于眩晕时,以胃有振水音(此为内有水饮,其气上冲)、摇动感、心动悸、呕吐,作为投药指征。

用于脑溢血及伴有脊髓疾病的运动和知觉麻痹时,以四肢厥冷,下肢轻度浮肿,作为投药指征。

用于肢端肯紫症时,以四肢厥冷、恶寒,作为投药指征。用于腹水时,以腹部呈凹陷状、无反跳痛、四肢厥冷,作为投药指征。

2外科病

用于肠管狭窄和肠梗阻时,以下利、腹痛、肠蠕动亢进,作为投药指征。

用于慢性腹膜炎时,以有下利倾向、腹胀腹痛、按之具有蹂躏感,作为投药指征。

3妇产科病

用于更年期综合征时,以具有疲劳乏力、四肢厥冷、少尿、腹痛、腹软无力、胃有振水音,作为投药指征。

用于妊娠水肿时,以四肢厥冷、少尿,作为投药指征。

4皮肤科病

本方适宜湿性湿疹属于阴证者,具有倦怠、四肢厥冷、渗出物稀薄、瘙痒。

用于皮肤瘙痒症时,主要为老年性皮肤瘙痒症,发于冬季者。

属阴证的带状疱疹,以疼痛为主证,伴有恶寒时,宜投此方。

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合方技巧

1真武汤合五苓散

此合方用于漫性肾炎和肾病综合征时,以真武汤证、浮肿、大量蛋白尿,作为投药指征。

用于湿性胸膜炎时,以具有少阴病证、大量胸水,作为投药指征。

用于慢性肠炎时,主要为老人或体质虚弱者,以水样便,作为投药指征。

本方治疗阴证的阴囊水肿,即无红肿热痛,亦颇有疗效。

2真武汤合四物汤

此合方治疗眩晕时,不论其是耳源性眩晕、眼源性眩晕、椎一基底动脉供血不全的眩晕、胃源性眩晕等,凡具有真武汤证、瘀血证、或贫血的倾向者,皆可投入。

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类方鉴别

1真武汤证与苓桂术甘汤证相似,均以水停心下、小便不利、水气上冲、头眩晕、身有摇动感、心动悸,作为投药指征。但真武汤证属阴证,具有四肢厥冷、下利、腹软无力、脉沉微。

2真武汤证、理中汤证、六君子汤证,均有下利。但就其下利的病理而言,真武汤证属少阴下利,理中汤证和六君子汤证属太阴下利;就其症状而言,真武汤证的下利呈水样便,伴有四肢厥冷、恶寒,而理中汤证和六君子汤证的下利呈鸭溏便,或泥状便,伴有消化道症状。

3真武汤证和附子汤证,均属少阴病,是肾阳不足,水湿为患,故均有恶寒、手足厥冷。但附子汤证为寒湿之邪凝滞于关节经络,因此,以身疼痛、关节疼痛,作为投药指征;而真武汤证为寒湿泛于内外,因此,以眩晕、心动悸、下利,作为投药指征。

4真武汤证和白虎汤证均有口渴,但前者属阴证,后者属阳证。

真武汤证:筋惕肉瞤,振振欲僻地,眩晕,心悸,浮肿 单独的眩晕、心悸、浮肿,苓桂术甘汤就可以了,到了筋惕肉瞤、振振欲僻地就一定要用真武。两个方都是治阳虚,但是一个是在太阴,一个是在少阴。苓桂术甘是太阴水饮,真武汤是少阴水饮。

真武汤在左季云那里是放在理中汤类方里,不是放在四逆类方里面。真武汤和附子汤都是实际上是太阴少阴并治的情况。李老也把真武汤归为理中汤类方,这种归类法应该是出自徐大椿的

《伤寒论类方》。

1筋惕肉瞤引伸:一切风木妄动之征象。小儿双目眨动不停,大人不定处肌肉跳动,上下眼睑跳动,面肌痉挛

部位:脾所属。

治则:补土生火,壮元阳以消阴翳。

性质:木克土。

2振振欲僻地,眩晕,心悸,浮肿

水气——痰饮。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肾为痰饮治根,水泛为痰,阳不壮阴。病在三阴,太阴统之。脾胃为釜,釜中之物,伏火可以熟腐、运化、散精于五脏。故脾胃本病,理中、小建中,牵涉釜底之火,则大桂附理中补火生土。若见生克乖乱,但扶其正,听邪自去。木克土,不单是木气强,重点是土气虚,土旺则自不受气。难经提倡之隔二隔三疗法,我很少用,但特别注重“虚则补其母”(东方实,西方虚,泻南方,补北方,以中气为圆运动之轴)。

李老治数百例小儿眨眼病和大人面肌痉挛,见这些病人大多面黄肌瘦,精神萎靡不振,食少便溏,便知皆因太阴不升,直接用理中汤,十天半月即大为改观,以桂附理中收功。30岁前,还注意“抑”木,用平肝熄风之类,实是画蛇添足。而且“木”气,乃生生之气,张锡纯叫作“生命的萌芽”,岂能任意摧残(镇肝!伐肝!泻肝!)

!真武汤之用白芍,乃是降胆(甲木),酸以敛之,使升发太过的肝气(乙木)回归肾水之中,成为坎中一阳。只有“降”得到位,才能生化无穷。故“十一脏皆取决于胆”,奥义在此。一切属于少阴、太阴两虚之证,真武汤完全可以胜任。

李老讲“虚化”问题

比如小青龙汤他也讲求虚化,就是小青龙汤加附子。所谓虚化就是少阴虚,阳气在根本上不足。阳气虚衰就要用到扶阳的根本药物——附子。真武汤进一步虚化,附子量要大,天雄用50100克。大概在35年前,李老用附子一下就用到100300克,现在就逐渐增加,从30克开始,每天加510克。李老的思路和用法都不断在变,说明他还在不断吸收新的东西。只是这3年,他才开始用生附子。查李老的方子,像破格救心汤,他都是用熟附子,但现在李老在大病重症的时候,如肿瘤、心衰,他直接用生附子。生附子已经变到李老常方里面的药。熟附子李老可以用到300克,甚至500克,但生附子李老用到100克就打住了。其它的药有白术30克,云苓、杭芍、煅龙牡各45克,生晒参(捣)30克,炙甘草60克,生姜45克。这个加减方除了有真武之外,李老把他的破格救心的思路加了进来,另外,李老对煎煮法非常的重视:“以水3000ml,文火煮取300ml,分3次服”,写得清清楚楚。张仲景也不过如此。李老治疗大病重症用附子的时候都是要有一个间歇。所谓“旬7”,就是一个月上中下旬,上旬10天服7天药停3天药,如此类推,这有利于防止乌头碱蓄积中毒。

固本散加破壁灵芝孢子粉100克、蛤蚧10对。蛤蚧是敛肺的,慢阻肺的时候用。用法:每天23次,每次3克,重的时候每次5克,热黄酒调下。

《伤寒论》第316条:

少隂病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或欬,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。

《伤寒论》第82条:

太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。

真武湯方

茯苓三兩 芍藥三兩

生薑三兩(切) 白術二兩

附子一枚(炮,去皮,破八片)

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。

【加减法】

○ 若咳者,加五味半升,細辛、乾薑各一兩;

○ 若小便利者,去茯苓;

○ 若下利者,去芍藥,加乾薑二兩;

○ 若嘔者,去附子,加生薑足前成半斤。

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讲解

在历版教材中,第82条都被作为太阳病的变证,其实,真武汤证是典型的少阴病,应该放在少阴病篇。

少阴病二三日不已,至四五日,邪气深入,肾阳虚衰,寒气凝滞,水气不化,泛滥全身;

由于肾阳虚衰,虚阳外越,故见发热;由于肾阳虚衰,气化不利,则致小便不利(常伴见水肿)。

水气不化而泛滥,浸渍于胃肠,则见腹痛、自下利;浸渍于肢体,则见四肢沉重疼痛;浸渍于筋脉,则见身瞤动,振振欲擗地;

水气上泛凌心,则可见心下悸;上泛清窍,则见头眩。

以上是对主证的讲解。

肾阳虚衰,肾失封藏,不能固摄津液,则小便利;水饮犯肺,则咳;水饮犯胃,则呕;水气浸渍大肠,则下利(甚)。

以上是对或然证的讲解。

▲随风摇曳的芍药花

中医的水肿有在肺、在脾、在肾、在三焦、在膀胱的不同,在肾的水肿又分为阴虚和阳虚。

猪苓汤证就是肾阴虚的水肿,真武汤证则是肾阳虚的水肿。

以下三点要注意:

第1、西医的水肿也分成很多种,如心性水肿、肾性水肿、肝性水肿等,但无论是什么水肿,凡是在水肿的同时有阳虚的表现者,应该就是真武汤的适应证。

从《伤寒论》所描述的真武汤证的表现来看,与西医的慢性充血性心力衰竭的表现最为相近。

中医认为,水气的泛滥是因为肾阳虚衰,不能主水。

西医认为,充血性心力衰竭时,血液循环障碍,一方面是全身各组织器官得不到充足的血氧供应,表现为功能减退的虚弱状态。

另外一方面是血液淤积,血管内的压力升高,水分向血管外渗透,导致各种水肿。

如左心功能衰竭,肺循环障碍导致肺淤血肺水肿;

右心功能衰竭,体循环障碍导致全身的各种水肿,如下垂性皮下水肿就是右心衰竭的典型体征,心包积液则见于严重而持久的右心衰竭;

全心功能衰竭则使各种水肿加重,如腹水可见于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者,胸腔积液多出现于全心衰竭的患者。

心衰导致肾衰,会出现肾性水肿,而使水肿加重;心衰会导致心源性肝硬化,肝功能损害,血浆蛋白降低而使水肿加重;心衰会使胃肠道淤血致消化功能减退,营养不良,也会加重水肿等等。

充血性心力衰竭,是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征。

显然,西医所说的充血性心力衰竭,是疾病的严重阶段,是疾病晚期,属于虚衰性疾病。

▲生姜

第2、真武汤证是少阴病。

《伤寒论》中少阴病的提纲是“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,所以,我给少阴病的定义是:少阴病是伤寒过程中表现为全身性虚衰的阶段。

真武汤证的基本临床表现有水肿、小便不利、心下悸、或咳,这是充血性心力衰竭肺水肿的基本表现。

原文中没有明确提到水肿,但根据原文中“小便不利,此为有水气”分析是应该有水肿,真武汤用于治疗水肿也是肯定的。

腹痛、自下利、或呕,是充血性心力衰竭时肠胃道长期淤血的表现,肝淤血也可以出现这些表现。

或小便利,是肾脏淤血引起肾功能减退的早期,可有代偿性的多尿,或夜尿增多。

四肢沉重疼痛、头眩、身瞤动、振振欲僻地等,是充血性心力衰竭时,组织器官血氧供应不足而呈现的虚弱状态,当然也与组织间隙的水肿有关。

如果四肢疲乏无力,下肢不足以支撑体重时,就可以出现身体颤抖摇晃欲倒地的表现。

头眩,是脑血氧供应不足的表现,也可能有脑水肿的存在。

无论主证,还是或然证,其病机都是肾阳虚衰,水气泛滥,治宜温阳化气行水,方用真武汤。

第3、真武汤所用药物的作用

真武汤中,炮附子温肾壮阳,使水有所主;白术健脾燥湿制水;茯苓淡渗利水宁心;生姜宣散水气;芍药利小便,敛阴和营,防温燥太过。

▲白芍

值得注意的是,真武汤中的芍药,不仅仅是为了防止温燥太过,更重要的是有利小便的作用。

《神农本草经》记载:“芍药,味苦平,主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”

《名医别录》补充云:“味酸平,微寒,有小毒,主通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱大小肠,消痈肿,时行寒热,中恶腹痛,腰痛。”

方中附子和茯苓、白术配伍,有较强的利水作用,对心性水肿和肾性水肿都有良好效果。

白术有明显而持久的利水作用,可增加水钠的排出;茯苓煎剂的利尿作用不明显,但和白术有协同作用。

真武汤有肯定的强心作用。

其强心作用除了与附子有密切的关系以外,实验发现,赤芍有增强心脏收缩力的有效成分,赤芍与附子的配伍,可能是强心的配伍方法。

▲赤芍

另外,有研究认为,附子可增加肾小球的有效循环血量;茯苓等利水药可抑制肾小管的重吸收。

张仲景用姜附的规律是,生附子配干姜回阳救逆,用于亡阳虚脱之证;炮附子配生姜温阳散水,用于阳虚水泛之证。

第4、真武汤的加减方法。

1、若咳者,乃水寒犯肺,当加五味子以收敛肺气,细辛、干姜以化寒饮;

2、若下利者,乃阴盛阳衰,故去苦泄之芍药,加温里之干姜。

3、另外,其余两个加减法,有其不当之处。

一为若小便利者,去茯苓;一为若呕者,去附子,加生姜。

前者小便利,若其他水气泛滥的证候仍在,则不必去茯苓,因为小便不利和小便利甚或小便频多、失禁,都是气化失司,肾不主水的表现。

肾不主水,津液该出者不能出,则表现为小便不利,而肾不主水,津液该藏者不能藏,则表现为小便利或失禁。

对此都应以恢复肾的气化功能为主,而茯苓与附子的配伍,正是温肾壮阳化气的配伍,故茯苓不应去。

后者之呕,乃肾不主水,水气泛滥,水渍于胃的表现,加生姜温胃化饮,降逆止呕即可,不应去附子,若去附子则是去掉了真武汤的主药,实属舍本求末。

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特异性方证

第1、《伤寒论》提供的特异性方证

1 《伤寒论》第316条

少隂病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或欬,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。(316)

特异性方证构成要素:少阴病、腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利。

【讲解】

如《伤寒论》第281条提纲所谓“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,即真武汤证是少阴病,是虚衰性的疾病,是虚寒证。

小便不利,是水气内停的指征;有了虚寒证、水气内停的前提,才能确定腹痛、自下利、四肢沉重疼痛等是水气泛滥的表现。

2 《伤寒论》第82条

太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。(82)

特异性方证构成要素:發熱、心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地。

【讲解】

发热与心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲僻地并见,就是真武汤证。

▲茯苓

第2、拓展而来的特异性方证

1 肾阳虚衰的水肿,真武汤主之。

特异性方证构成要素:水肿、肾阳虚衰的特征。

【讲解】

肾阳虚衰的水肿本身的特征为:水肿按之凹陷,不易恢复,皮肤苍白无弹性;

肾阳虚衰的表现有:畏寒肢冷、大便稀溏、舌淡苔白、脉沉细无力等。

2 身体疼痛伴阳虚水泛者,真武汤主之。

特异性方证构成要素:身体疼痛、阳虚水泛的特征。

【讲解】

身体疼痛的形成原因有很多,属于真武汤证的身体疼痛是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛即肾阳虚衰加水气泛滥:肾阳虚衰的特征如上述;水气的特征即水肿、小便不利等。

3 腹痛伴阳虚水泛者,真武汤主之。

特异性方证构成要素:腹痛、阳虚水泛的特征。

【讲解】

腹痛的形成原因有很多,属于真武汤证的腹痛是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛的解释同上。

4 腹泻伴阳虚水泛者,真武汤主之。

特异性方证构成要素:腹泻、阳虚水泛的特征。

【讲解】

腹泻的形成原因有很多,属于真武汤证的腹泻是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛的解释同上。

▲附子

5 眩晕有阳虚水泛者,真武汤主之。

特异性方证构成要素:眩晕、阳虚水泛的特征。

【讲解】

眩晕的形成原因有很多,属于真武汤证的眩晕是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛的解释同上。

6 运动失调而有阳虚水泛者,真武汤主之。

特异性方证构成要素:运动失调、阳虚水泛的特征。

【讲解】

运动失调如肌肉跳动、抽搐、震颤、痉挛等,是对原文第82条“头眩,身瞤动,振振欲擗地”的引申,可能因为阳虚水泛导致。

阳虚水泛的解释同上。

7 心悸有阳虚水泛者,真武汤主之。

特异性方证构成要素:心悸、阳虚水泛的特征。

【讲解】

心悸的形成原因有很多,属于真武汤证的心悸是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛的解释同上。

8 心衰表现为阳虚水泛者,真武汤主之。

特异性方证构成要素:心衰、阳虚水泛的特征。

【讲解】

对西医诊断的心衰,中医的辨证有不同类型,属于真武汤证的心衰,一定是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛的解释同上。

9 高血压表现为阳虚水泛者,真武汤主之。

特异性方证构成要素:高血压、阳虚水泛的特征。

【讲解】

对西医诊断的高血压,中医的辨证有不同类型,属于真武汤证的高血压是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛的解释同上。

▲白术

10胃切除术后倾倒征群,伴有畏寒肢冷,舌淡苔白,脉虚无力,周身疲乏,贫血,经常晕倒者,真武汤主之。

特异性方证构成要素:倾倒征群、寒性虚弱的特征。

【讲解】

倾倒征群的表现有两组:

一是副交感神经紧张,致分泌运动亢进的表现,恶心呕吐,胆汁反流,心下压迫感,腹痛,肠鸣,下利;

一是交感神经紧张,致循环失调的表现,心悸亢进,脉搏增加,颜面潮红,热感,冷感,眩晕,头沉,发汗,胸部狭窄感,呼吸困难。

这两组表现中,已经包括了真武汤证的要素,如恶心呕吐,腹痛,肠鸣,下利,心悸,眩晕等,如果加上虚寒性虚弱的特征,就是真武汤证。

11 虚寒性的渗出性疾病,真武汤主之。

特异性方证构成要素:渗出性疾病、虚寒性质。

【讲解】

渗出性疾病如湿疹、皮肤溃疡等。

虚寒性表现如渗出液稀薄量多,疮面苍白,久不收口等,当然也可以有全身虚寒的表现,如畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细无力等。

真武汤出自《伤寒论》,原为少阴阳虚,水湿内停而设。其所体现的治法是温阳化气法。仲景以本方治疗阳虚误汗所致的发热、心下悸、头眩、身瞤动等症,范围尚较小,后世医家在临床运用中又不断扩展,吾师发挥尤多。因而在研究本方时,他从阳虚不能化气、阳虚不能化津,阳虚不能化血,阳虚不能化精立说,辨析病机,归纳治要,举述历代医家和他自己运用本方时的创造性发展,共四十余证,且多为疑、难、顽、怪之疾,本方的宝贵临床价值才得以充分展示。吾师综古今之要,将本方适应证侯归纳为:少阴阳虚,水液失调,痰饮水湿,阻滞三焦而导致的多种病症。

1见于本脏:

其人小便不利,或不通,或阴囊潮湿,或蓄水为疝,或带下清稀,或经淡如水,或遗精滑泄,或阳痿不举,或体渐肥胖。

2滞留体表:

肢体酸软,怯冷、重着、疼痛、浮肿;或阳气不足,表卫不固,而体常自汗,或过汗亡阳,或易于感冒,或风丹隐疹。

3脾肾同病,升降失调:

腹满、腹痛、呕吐、泄泻、便秘。

4壅滞肝经:

胁肋胀痛,头目眩晕,筋惕肉瞤,肢体痿废,呃逆。

5水气凌心:

胸痹疼痛,心悸、怔忡,精神异常。

6水泛高源:

或喘、或咳

7上干清阳,壅蔽七窍:

头部昏、胀、重、痛,头发脱落,记忆减退;或鼻塞流涕,或喷嚏连声,或视物昏花,或牙龈肿痛。

8气化不行,湿滞经脉:

声音嘶哑,或咽中如有物阻,吐之不出,吞之不下。舌体淡胖有齿痕,苔白滑,脉沉迟。他以自己的丰富临床体验为根据,肯定地指出,上列8个类型40余种症象都可使用本方,并无主证可言。少阴阳虚,水液失调,是所有证象的基本病理。舌体淡胖有齿痕,舌苔白滑,脉象沉迟则是确定诸证为少阴阳虚,水液失调的辨证依据。机体摄取水液后,由胃肠吸收,上输归肺,再经肺气宣降,使津液敷布于体表,下输于肾系。水液在体内升降出入,运行不息,全赖肾阳将水津蒸化为气,才能循三焦到达五脏六腑,四肢百骸,从而实现并维持“水精四布,五经并行”的正常生理状态。

由此可知,水津能在体内升降出入,需具备两个基本条件:一需五脏的协同配合,一需少阳三焦为其通路。

少阴阳虚,或见阳虚不能化气,阳虚不能化血,阳虚不能化津,阳虚不能化精四类病变。本方所治诸证,主要反映阳虚不能化津的水液失调。但阳虚不能化气的心阳虚衰,表卫不固,筋脉失温亦较常见。阳虚不能化精的证象则间亦有之。就气化不及的水液失调而言:反映了津液壅滞,升降紊乱,出入失常三类证象。肾系的小便不利,小便不通;体表的酸、软、重、痛、肿;肝系的胁肋胀痛,肢体痿废;心系的心悸、怔忡,精神异常;肺系的喘咳;七窍的蔽塞,都是津液变生为痰饮水湿,阻于各部的证象。肾系的阴囊潮湿,带下清稀;脾胃的呕吐、泄泻,都是津液升降紊乱的证象。体表的浮肿,自汗;脾胃的便秘,都是津液出入失常的反映。

就阳气虚衰反映的证象而言:肾阳为五脏阳气的根本,肾阳一虚,五脏均可受其影响,肾病及脾,可表现为中焦虚寒的腹痛;肾病及心,可表现为心阳虚衰的心悸、征忡;肾病及肝,可表现为筋脉失温的筋惕肉润;影响肺系,可表现为表卫不固的易于感冒、形寒怯冷、体常自汗等症。

就肾阳不足,不能化精的病理而言:肾阳有化谷精为肾精,化阴精为阳气的功能。肾阳虚损,既不能将阴精转化为阳气,又不能将水津蒸化为水气,则湿浊下注。下注之湿浊,既扰动肾气使封藏不力,又令精隧松弛,精关不固,于是阴精流失,而为带下、滑泄。若阳虚不能化谷精为阴精,则谷精凝结膜腠而似脂非脂;不能化水津为气,则水津停积为浊液,“脂”凝液积,而渐成虚胖。

上述见证虽然气化不及都可出现,但并非气化不及所特有,必须兼见畏寒怯冷,手足不温,舌体淡胖有齿痕,脉象沉迟等症,才是阳虚水停病机所致。

其中舌体淡胖有齿痕,更是阳虚水停的辨证依据。因为,体内的气血津液是流动不息的。气血充足是正常生理现象,不会引起舌体变大,而水液属浊阴之质,最易壅滞,舌有齿痕是水湿壅滞的特异指征。此证舌淡且胖,自是阳虚气化不及引起的水湿壅滞。阳虚不能化气,以致水湿停蓄,法当温肾阳以助气化,调五脏以复功能,利水道以疏壅滞,令已虚的阳气得温,已乱的功能得复,已滞的水湿得行,才能从根本上解决这一矛盾。如果不明此理而唯利水是务,是治标而非治本,必愈利而正气愈伤。故本方用辛热的附子以壮肾阳,肾命阳气旺盛,则气化行而浊阴自利;用生姜温胃散水,白术运脾除湿,脾胃健运,则水有所制,生姜还可辛开肺气,启上闸以开水源;用茯苓淡渗利水,通调三焦,导浊外出;用芍药通顺血脉,解除经隧挛急,调理肝的疏泄,开水液下行去路。

吾师特别强调指出,发汗利水为治水两大法门。此方用生姜,是借其辛散以宣通毛窍,温化之中不忘达邪出表,实寓两法于一药,若换为干姜,温运脾阳之力虽强,却失去原方本意。

此方治疗水邪为患而不强调用利水药,主要通过恢复五脏功能的协同作用,特别是振奋脾肾的生理功能以达到治疗目的,充分体现了治病求本的精神。

他还就此方所治诸证和所用诸药提出了以下几点启示:

第一,要谨察病机,不能只看表面现象,应该以证象为依据去推求病理,揭示病变本质。

第二,要注意不同证象的本质完全一致,相同证象的本质又各不相同这一辨证关系。

第三,同一病机而证象可见于五脏所属任何部位的,只有气血津液发病后涉及范围才如是广泛。由于气血津液是五脏功能活动的物质基础,发病后自然也就可以危害五脏。

第四,气血津液为病的证象甚多,是与它的流通道路——膜腠三焦遍布全身分不开的。津气以腠理为通路,血液以脉络为通路。脉络与三焦无处不有,所以津液变生的痰饮水湿可以停于任何部位,并因停滞的部位不同,证象也就有别。

第五,津液的输泄与肺脾肾三脏的功能正常与否相关。三脏中任何一脏的功能失调,都可使水湿停滞三焦。肾脏的气化不及,自然要影响水液的生化输泄而表现为病态。

第6、在五大系统中都有相反的证象,如体表的肢体浮肿与体常自汗,脾胃的泄泻与便秘,肝系的四肢痿废与筋惕肉瞤,七窍的鼻塞与流涕等。虽然证象完全相反,但病变的本质相同,仅有水湿阻滞,出入失常,升降紊乱的区别。

第7、方中附子温煦少阴,复肾命气化之常;白术运脾除湿,复脾胃运化之职;生姜宣降肺气以布散水津,茯苓淡渗利湿以通调水道,芍药柔肝缓急以调理肝的疏泄。五药同用,兼顾肾阳的气化,心阳的温煦,脾胃的运输,肺气的宣降,肝气的疏泄,三焦的通调。全方结构反映了体内水液运行有赖五脏协同作用的整体观思想在方剂配伍法度中的具体运用。通过此方协调五脏功能,可以恢复水液的正常输泄。由于以温化阳气为主,故是治疗阳虚水泛的有效名方。此方以温肾助阳,化气行水见长,因而临床应用范围较广,凡阳气不足,以及因阳虚引起的水液失调诸证,无论证象见于何脏,均可运用。

吾师临证运用此方最为生动活泼,综其要,约有以下数点:

01 前列腺肥大

以小便不利、不通为主证。中年以后,阳气渐衰,气化不及,水湿停滞,从少阳三焦下注前阴,形成前列腺肥大,压迫尿路,以致小便困难,审其舌体淡胖,吾师用此方化气行水,无不立效。若因湿热或气虚下陷,则非本方所宜。

02 肾病水肿

吾师用本方加人人参、鹿茸益气温阳,桂枝、桃仁、丹皮之属,改善血运,肾功可望逐渐恢复,水肿亦随之消退。陈某,58岁,重庆某军工干部,85年患肾炎,85年因肾功衰竭水肿住院医治数月无效,求治于吾师,因其舌体淡胖,吾师以此方加人参、桂枝、桃仁、丹皮治之,连服三月,肾功基本恢复,水肿消退,于87年2月出院,现已7年,三度检查肾功,均正常。

03 遗精滑泄

因湿随三焦下注前阴,扰其精室,有如强盗踞室,主人外窜者,吾师用此方化气行水,令湿不下注,滑泄可愈。四川大学哲学系学生李某,滑泄无度,每周必遗泄四五次,求治于吾师,吾师观其舌淡而胖,以此方加牡蛎治之,数服而愈。

04 肥胖病

多因肾阳虚损,既不能化谷精为肾精,又无力化水津为水气,于是“脂”凝液积而形体肥胖,此证多见于中年以后,但亦有青年即患此症者。周某,婚后一年,体形发胖,渐至步履艰难,不能劳作。求治于吾师,吾师以此方加泽泻治之,数十剂后,体态逐渐正常,体力亦渐恢复。

05 阳虚感冒

此证多见于阳虚或表虚病人,气候稍有变化,即直接影响水液失调,而变生清涕、咳喘、眩晕诸证者,可用此方治之。通过振奋阳气,调理水液,可以收到良好的治疗效果。吾师素体阳虚,每患感冒即以此方加当归、黄芪,一二剂即愈。盖表虚太甚,不仅不能解表,还须固表,才能杜绝邪气的不断侵袭。方中附子用至60克,干姜用至30克,始能见效。

06 自汗

多由过汗亡阳或产后阳虚所致,吾师用本方加黄芪、当归、人参、五味子、牡蛎温阳益气,固表敛汗,多获良效。某女医,暑天产后自汗不止,自拟桂枝汤调和营卫,无效。求治于吾师,因见舌体淡胖,为书此方加上药数剂而安。

07 风丹

属于表卫阳虚,遇冷即发者,用此方加当归、黄芪、桂枝、甘草、大枣(即桂枝汤、真武汤、当归补血汤三方合用)效佳。1980年春,宜宾812厂职工XX,患风丹,每发即昏倒,两度住院,仍未根治,吾师以此方加当归、黄芪、甘草、人参治之,数剂而安,未再复发。

08 风湿

关节不红不肿,或只肿不红,疼痛,遇寒加剧,属于寒湿型者,吾师以本方加麻黄、桂枝、细辛、防己、川芎,效佳。

09 风湿性心脏病

而色晦暗,咳嗽喘息,面浮,重者不得卧,脉结代,吾师多以本方加防己、黄芪、桂枝,增强行水之功。如喘不得卧、自汗出者,加人参、五味子益气固表。

10 高血压

眩晕头痛,耳鸣心悸、行动气急,夜尿增多,舌淡胖有齿痕者,吾师以本方加牛膝、桑寄生、泽泻治之效佳。刘某,女,56岁,宜宾县人,1976年患高血压,头昏不能站立,观其体胖舌淡,吾师以此方加牛膝、泽泻、桂枝治之。服10剂后,血压下降,诸症痊愈,数年来病情无反复。

11 冠心病

证见心痛,短气、心悸、自汗,吾师以本方加瓜壳、薤白、半夏通阳宣痹。四川人民出版社,某编辑,1973年,患冠心病,观其舌体淡胖,吾师用此方加味治之,二月而安,十余年来,未见复发。

12 肺原性心脏病

咳嗽、气喘、心悸、吐痰清稀,口唇发绀者,吾师用本方加陈皮、半夏、桂枝、细辛、五味子,温阳化气,祛痰行水,并将生姜换为干姜,常能改善症状。若病情严重,心悸、气喘、不得平卧,尿少身肿,下肢尤甚,面色灰暗,舌体淡胖,苔滑腻,脉弱者,吾师多以此方与五苓散同用。

13 心力衰竭

心悸、气喘,畏寒怯冷,尿少,面色苍白,全身浮肿,舌淡苔白,脉沉或结代者,吾师每将本方中生姜换为干姜。并加桂枝、泽泻增强温阳利水功效,加人参增强附子的强心作用。

14 心动过缓

心率每分钟仅50次以下,审其舌体淡胖者,吾师用本方加人参补益心气,生姜改干姜效佳。

15 阵发性心动过速

发时心率每分钟在100次以上,未发时每分钟不到60次者,吾师认为可以放胆使用本方。宜宾吴某,50余岁,每月必患心动过速1—2次,发时心率每分钟竟达160次左右,每次数小时。患者平素嗜茶,年来已不欲饮,是水气凌心之象,吾师先以真武汤合己椒苈黄丸温阳逐饮,继单服真武汤,愈后未再复发。

16 小儿麻痹

证见患肢不温,或较健侧稍冷,沉重不用,疼痛,食欲减退或正常,舌淡苔白滑,脉沉细,病程较长者,吾师以此方与舒筋活血的牛膝、当归、红花、丹参之类配伍。连服数月,有一定疗效。

17 精神异常

气血津液郁滞,皆可导致精神异常,水饮痰湿引起精神异常尤为常见。因痰浊或湿热而致者,人皆易晓,因少阴阳虚,水湿壅阻而致者,则少有知者。吾师审其舌脉证象确属阳虚,往往投此获效。亦可加入甘遂,增加逐水力量。

18 慢性咽炎

以咽中如有物阻为主证,系气郁津凝,阻于咽部的病理现象。不偏寒热者,吾师用半夏厚朴汤降气逐痰;阳虚湿滞者,吾师用此方合麻黄细辛附子汤以宣上温下,连服数剂。可望获效。声音嘶哑,亦用此法。

19 视物昏花

目能视物,端赖精血充足,故养血填精似已成为治疗视物昏花定法。其实,水湿壅滞令人昏花尤为常见。须知湿滞眼底,犹如水气蒙镜,故尔视物模糊,如雾如烟,如蚊蝇飞舞。若系湿热,宜用三仁汤、甘露消毒丹之类清热除湿;若系痰浊,可用温胆汤之类除湿祛痰;不偏寒热,可用当归芍药散以养血调肝,健脾除湿;若系阳虚气化不及,即宜用真武、五苓之类化气行水。湿能令人昏花,古人已经注意到了这一病理影响的客观存在,观驻景丸中配伍车前仁即其配伍实例。

头发脱落

适用于湿阻皮下,毛窍闭塞,发失营养的脱落。此方有温阳行水之功,水行则窍隧通畅,营卫流行,发自得养,本方对阳虚湿滞的发落可以阻其复落。

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